FORMULIR PENDAFTARAN PENGURUS HARIAN NASIONAL MASA BAKTI 2013-2015

FORMULIR PENDAFTARAN

PENGURUS HARIAN NASIONAL MASA BAKTI 2013-2015

CURRICULUM VITAE

                                       CALON PENGURUS HARIAN BIDANG

1.                                                  .

2.                                                  .

A.  IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Nomor Induk Mahasiswa
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Alamat Asal
Alamat Sekarang
No Hp / No Telp
Email
Hobby
Cita-Cita
Motto Hidup
Nama Orang Tua	Bapak :
	Ibu :
Pekerjaan	Bapak :
	Ibu :
Alamat orang tua
Anak ke	dari                  bersaudara

B.   IDENTITAS INSTITUSI

Asal Institusi
Prodi / angkatan
Alamat Institusi

C.  RIWAYAT PENDIDIKAN (lembaga pendidikan/jurusan/tahun)

PENDIDIKAN	LEMBAGA	JURUSAN	TAHUN
Formal	SD
	SMP
	SMA
	PERGURUAN TINGGI
Informal

D.  RIWAYAT PRESTASI

	PRESTASI	PERINGKAT/JUARA	TINGKAT	TAHUN
AKADEMIK	1.
	2.
NON AKADEMIK	1.
	2.

E.   PENGALAMAN ORGANISASI (Nasional, Wilayah, Kampus) 5 tahun terakhir

NO	ORGANISASI	JABATAN	LINGKUP ORGANISASI (nasional/univ/fakultas/dll)	TAHUN
1.
2.

F.   PENGALAMAN KEPANITIAAN DALAM SEMINAR, PELATIHAN, DLL 3 TAHUN TERAKHIR

(NASIONAL, WILAYAH, KAMPUS)

NO	KEPANITIAAN	JABATAN	TINGKAT	TAHUN
1.
2.
3.

G.  KEGIATAN LAIN

1.      Amanah lain non organisasi	(  ) Ya      (  ) Tidak	Jika ya, sebutkan dan jelaskan!
2.      Usaha yang dimiliki / wirausaha	(  ) Ya      (  ) Tidak	Jika ya, berapa penghasilan perbulan ? Rp.                         /Bulan

H.  KEMAMPUAN YANG DIMILIKI

        Ms. Word

        Ms. Power Point

        Ms. Excel

        Desaign Grafis

        Prezy

        (sebutkan yang lain bila ada)

I.     SARANA YANG DIMILIKI

        Komputer/ Laptop

        Mobil

        Motor

        Modem

        Gadget

        (sebutkan yang lain bila ada)

      Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai Calon Pengurus Harian Nasional 2013-2015 dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian pendaftaran dan mentaati aturan yang berlaku. Hal-hal yang telah saya tuliskan diatas berisi hal-hal yang sebenar-benarnya, apabila ternyata diketemukan hal-hal yang tidak sesuai maka saya akan bertanggungjawab secara penuh.

                                                                                              

Kota, tgl-bln-2013 Calon PHN ILMIKI 2013-2015 (nama lengkap) NIM.

NB : boleh menambahkan halaman sesuai kebutuhan

SURAT PERNYATAAN

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama                           :

NIM                            :

Asal Institusi               :

      Menyatakan bersedia mengajukan diri menjadi calon Pengurus Harian Nasional ILMIKI periode 2013-2015.

Saya berjanji :

1.      Mengikuti alur dan mematuhi segala aturan pemilihan Pengurus Harian Nasional dan siap menerima konsekuensi yang ada.

2.      Berkomitmen tinggi untuk menjalankan amanah apabila terpilih sebagai Pengurus Harian Nasional ILMIKI periode 2013-2015 dan bersedia membuat surat komitmen bermaterai.

3.      Bersediauntuk ditempatkan di seluruh posisi biro atau direktorat jendral sesuai dengan hasil seleksi.

      Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagi mana mestinya.

Kota, tgl-bln-2013 Calon PHN ILMIKI 2013-2015 (nama lengkap) NIM *bermaterai 6000

MOTIVATION LETTER

Motivation letter ditulis dalam bentuk narasi dan tidak lebih dari 1500 kata sesuai posisi yang dipilih dan berisi tentang,

1. Deskripsi diri
2. Definisi ILMIKI
3. Visi dan misiPHN
4. Motivasi mencalonkan diri
5. Gambaran umum program 2 tahun
6. Harapan setelah purna tugas

NB : Membuat 2 motivation letter apabila

memilih 2 posisi biro atau ditjend

LAMPIRAN

1.    Foto diri

 

2.    Foto kopi piagam keikutsertaan dalam agenda ilmiki (jika kegiatan tersebut tidak memberikan piagam, diganti dengan surat keterangan dari phn bidang penyelenggara)

3.    Transkrip nilai terakhir

4.    Foto kopi ktm aktif dan ktp

5.    Lain-lain

KOP INSTITUSI

REKOMENDASI

Nomor :

Kepada

Sekretaris Jendral

Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia

di- tempat

Pimpinan BEM / HIMA / … Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas/ Sekolah Tinggi… yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa,

Nama               :

NIM                :

Angkatan        :

adalah benar mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas/ Sekolah Tinggi … angkatan …

            Dengan ini kami memberikan ijin, rekomendasi dan dukungan penuh atas pencalonan mahasiswa diatas sebagai Pengurus Harian Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia masa bakti 2013-2015.

            Demikian surat ini kami buat benar adanya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Bidang Kemahasiswaan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas/ Sekolah Tinggi (                                          )

Kota, tgl-bln-2013 BEM / HIMA / … Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas/ Sekolah Tinggi… (                                          ) *dibubuhi dengan tandatangan & cap

REKOMENDASI

Nomor :

Pengurus harian nasional Direktorat Jenderal…../Koordinator Wilayah…** Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia 2011-2013 yang bertanda tangan di bawah ini. Menyatakan bahwa mahasiswa berikut:

Nama               :

NIM                :

Angkatan        :

adalah benar mahasiswa institusi…. yang berada di Wilayah.....(titik). Yang bersangkutan adalah mahasiswa yang berperan aktif dalam kegiatan ILMIKI baik tingkat wilayah atau nasional.

            Dengan ini memberikan rekomendasi dan dukungan penuh atas pencalonan mahasiswa diatas sebagai Pengurus Harian Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia masa bakti 2013-2015.

            Demikian surat ini saya buat benar adanya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya mengucapkan terima kasih.

Kota, tgl-bln-2013 PHN Dirjen/Korwil ILMIKI (jabatan) (Nama lengkap) NIM