FORMULIR
PENDAFTARAN
PENGURUS HARIAN NASIONAL MASA BAKTI 2013-2015
CURRICULUM VITAE
CALON
PENGURUS HARIAN BIDANG
1.
.
2.
.
A. IDENTITAS DIRI
|
Nama
Lengkap
|
|
|
Nama
Panggilan
|
|
|
Nomor
Induk Mahasiswa
|
|
|
Tempat/Tanggal
Lahir
|
|
|
Agama
|
|
|
Alamat
Asal
|
|
|
Alamat
Sekarang
|
|
|
No
Hp / No Telp
|
|
|
Email
|
|
|
Hobby
|
|
|
Cita-Cita
|
|
|
Motto
Hidup
|
|
|
Nama
Orang Tua
|
Bapak
:
|
|
|
Ibu
:
|
|
Pekerjaan
|
Bapak
:
|
|
|
Ibu
:
|
|
Alamat
orang tua
|
|
|
Anak
ke
|
dari bersaudara
|
B.
IDENTITAS INSTITUSI
|
Asal
Institusi
|
|
|
Prodi
/ angkatan
|
|
|
Alamat
Institusi
|
|
C. RIWAYAT PENDIDIKAN
(lembaga pendidikan/jurusan/tahun)
|
PENDIDIKAN
|
LEMBAGA
|
JURUSAN
|
TAHUN
|
|
Formal
|
SD
|
|
|
|
SMP
|
|
|
|
|
|
SMA
|
|
|
|
|
PERGURUAN TINGGI
|
|
|
|
Informal
|
|
|
|
|
|
|
|
D. RIWAYAT PRESTASI
|
|
PRESTASI
|
PERINGKAT/JUARA
|
TINGKAT
|
TAHUN
|
|
AKADEMIK
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
NON AKADEMIK
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
E.
PENGALAMAN ORGANISASI (Nasional, Wilayah, Kampus) 5 tahun
terakhir
|
NO
|
ORGANISASI
|
JABATAN
|
LINGKUP
ORGANISASI
(nasional/univ/fakultas/dll) |
TAHUN
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
F.
PENGALAMAN KEPANITIAAN DALAM SEMINAR, PELATIHAN, DLL 3 TAHUN TERAKHIR
(NASIONAL,
WILAYAH, KAMPUS)
|
NO
|
KEPANITIAAN
|
JABATAN
|
TINGKAT
|
TAHUN
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
G. KEGIATAN LAIN
|
1. Amanah lain
non organisasi
|
( ) Ya
( ) Tidak
|
Jika ya, sebutkan dan jelaskan!
|
|
2. Usaha yang
dimiliki / wirausaha
|
( ) Ya
( ) Tidak
|
Jika ya, berapa penghasilan perbulan ?
Rp.
/Bulan
|
H. KEMAMPUAN
YANG DIMILIKI
Ms. Word
Ms. Power
Point
Ms. Excel
Desaign Grafis
Prezy
I.
SARANA YANG DIMILIKI
Komputer/ Laptop
Mobil
Motor
Modem
Gadget
(sebutkan yang
lain bila ada)
Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai Calon Pengurus Harian Nasional
2013-2015 dan bersedia mengikuti seluruh rangkaian
pendaftaran dan mentaati aturan yang berlaku. Hal-hal yang telah saya tuliskan
diatas berisi hal-hal yang sebenar-benarnya, apabila ternyata diketemukan
hal-hal yang tidak sesuai maka saya akan bertanggungjawab secara penuh.
|
Kota, tgl-bln-2013
Calon PHN ILMIKI 2013-2015
(nama lengkap)
NIM.
|
NB : boleh
menambahkan halaman sesuai kebutuhan
SURAT PERNYATAAN
Dengan
Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama :
NIM :
Asal Institusi :
Menyatakan bersedia mengajukan diri menjadi calon Pengurus
Harian Nasional ILMIKI periode 2013-2015.
Saya
berjanji :
1.
Mengikuti alur dan mematuhi segala aturan pemilihan Pengurus Harian Nasional dan siap menerima konsekuensi yang ada.
2.
Berkomitmen tinggi untuk menjalankan amanah apabila terpilih sebagai Pengurus
Harian Nasional ILMIKI periode 2013-2015 dan bersedia membuat surat komitmen
bermaterai.
3.
Bersediauntuk ditempatkan di seluruh posisi biro atau direktorat jendral
sesuai dengan hasil seleksi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan
sebagi mana mestinya.
|
Kota, tgl-bln-2013
Calon PHN ILMIKI
2013-2015
(nama lengkap)
NIM
*bermaterai 6000
|
MOTIVATION LETTER
Motivation
letter ditulis dalam bentuk narasi dan tidak lebih dari 1500 kata sesuai posisi
yang dipilih dan berisi tentang,
- Deskripsi diri
- Definisi ILMIKI
- Visi dan misiPHN
- Motivasi mencalonkan diri
- Gambaran umum program 2 tahun
- Harapan setelah purna tugas
NB : Membuat 2 motivation letter apabila
memilih
2 posisi biro atau ditjend
LAMPIRAN
1.
Foto
diri
 |
 |
|
 |
2.
Foto kopi piagam
keikutsertaan dalam agenda ilmiki (jika kegiatan
tersebut tidak memberikan piagam, diganti dengan surat keterangan dari phn
bidang penyelenggara)
3.
Transkrip nilai
terakhir
4.
Foto kopi ktm aktif
dan ktp
5. Lain-lain
KOP INSTITUSI
REKOMENDASI
Nomor :
Kepada
Sekretaris Jendral
Ikatan Lembaga
Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia
di- tempat
Pimpinan BEM / HIMA / … Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas/ Sekolah Tinggi… yang bertanda tangan
dibawah ini menyatakan bahwa,
Nama :
NIM :
Angkatan :
adalah benar mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas/
Sekolah Tinggi … angkatan …
Dengan ini kami
memberikan ijin, rekomendasi dan dukungan penuh atas pencalonan mahasiswa
diatas sebagai Pengurus
Harian Nasional Ikatan Lembaga Mahasiswa
Ilmu Keperawatan Indonesia masa bakti 2013-2015.
Demikian surat
ini kami buat benar adanya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
|
Mengetahui,
Bidang
Kemahasiswaan
Program
Studi Ilmu Keperawatan
Universitas/ Sekolah Tinggi
( )
|
Kota, tgl-bln-2013
BEM / HIMA / …
Program
Studi Ilmu Keperawatan
Universitas/ Sekolah Tinggi…
( )
*dibubuhi dengan tandatangan & cap
|
REKOMENDASI
Nomor :
Pengurus
harian nasional Direktorat Jenderal…../Koordinator Wilayah…** Ikatan Lembaga
Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia 2011-2013 yang bertanda tangan di bawah
ini. Menyatakan bahwa mahasiswa berikut:
Nama :
NIM :
Angkatan :
adalah benar mahasiswa
institusi…. yang berada di Wilayah.....(titik). Yang bersangkutan adalah mahasiswa yang
berperan aktif dalam kegiatan ILMIKI baik tingkat wilayah atau nasional.
Dengan ini memberikan rekomendasi dan dukungan penuh atas
pencalonan mahasiswa diatas sebagai Pengurus Harian Nasional Ikatan Lembaga
Mahasiswa Ilmu Keperawatan Indonesia masa bakti 2013-2015.
Demikian surat ini saya buat benar adanya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya mengucapkan terima
kasih.
|
Kota, tgl-bln-2013
PHN Dirjen/Korwil ILMIKI
(jabatan)
(Nama lengkap)
NIM |
